《柳叶刀》说“心脏支架没用”？到底该不该放？

原标题:《柳叶刀》说“心脏支架没用”？到底该不该放？

作者：卓正内科郭潇

编辑：odette

关于“心脏支架”（更准确的说法是“冠状动脉支架”），很多人的认知趋向两个极端。

一部分人认为，如果心脏有问题，无论轻重，早点装了支架，以后就不会突发心脏病。我就曾经看到有患者追着医生苦苦要求放支架，医生百般解释轻度狭窄不需要支架治疗，但患者就是希望“防患于未然”。

而另一部分人认为，心脏支架就是医生“为了利益而欺骗患者的阴谋”，尤其是对突发心脏病急诊入院的患者，医生如果急迫地催促患者家属尽快做好准备以便完成支架手术，就会被怀疑“居心叵测”。家属会立即拿起电话，咨询所有自己觉得或许可信的人士，来决定是否应该听从医生安排。

最近有消息称，顶级医学期刊《柳叶刀》的一项研究认为“支架没用”，又激起了一轮关于心脏支架的议论。

图片来源：123rf.com.cn正版图片库

那么，到底该如何看待冠状动脉支架呢，它到底有没有用？

《柳叶刀》的研究

说了些什么？

这项研究在线发表于11月2日，名为ORBITA研究，在国际心脏病学界吸引了一定的关注。

这是一项随机双盲对照研究，纳入了英国200名稳定性心绞痛患者，冠脉造影显示其一支冠状动脉存在超过70%的狭窄。这些受试者被随机分为两组，一组接受了冠状动脉支架置入的手术；另一组只是接受了类似手术的操作，但并没有置入支架，即假手术组。

手术的效果通过受试者在跑步机上可以跑动的时间长短来评估。如果经过支架治疗后，患者心脏的供血情况有所改善，心绞痛发生会减少，跑动的时间会更长。但结果显示，两个组别的受试者在跑步机上跑动的时间并没有显著的差异；两组受试者在“手术”后对心绞痛症状的主观评分，也没有显著的统计学差异。

这是否说明，心脏支架只能带来安慰剂效应，实际并没有什么用呢？

这样下结论言之过早，因为稳定性心绞痛只是支架应用的情况之一。

冠心病的全称是“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，冠状动脉是给心脏自身供血的血管，如果冠状动脉出现了狭窄，心肌的血供就会减少。由于心肌在一刻不停地收缩和舒张，血供减少就会出现氧气和能量供不应求的局面。

不过在这个过程中，有两种基本的不同情况，需要不同的处置。

急性胸痛：

介入治疗不可替代

如果冠状动脉血管壁上的粥样硬化斑块突然发生破裂，会诱发血管内急性血栓形成。这时，冠状动脉的血流会急剧减少甚至完全中断，心肌细胞没有新鲜血液和氧气的供应，一段时间后就开始出现坏死（心肌细胞耐受缺血缺氧的时间可能只有几分钟）。这时，患者就会出现突发的、持续时间较长的胸痛（往往超过15分钟），到医院就诊会发现心电图的特定变化，抽血检查会发现标志着心肌坏死的指标（心肌酶或肌钙蛋白）有所升高。这时，我们诊断患者为“急性冠脉综合征”，这其中就包括我们熟悉的心肌梗死，和一些其他比较高危的情况。

具有纤维帽的动脉粥样硬化斑块破裂，在破裂口周围形成血栓，阻塞血管。图片来源：heartcurrents

对于急性冠脉综合征，包括支架置入在内的经皮冠状动脉介入治疗（PCI），有着不可替代的作用。早在近20年前，就已经有明确的临床证据表明，与药物溶栓治疗相比，给急性心肌梗死的患者实施急诊冠脉介入治疗，能够使死亡率下降50%左右，再次心梗的发生率下降超过70%；接受了急诊冠脉介入治疗的患者，心梗后发生心力衰竭和心肌缺血的可能性也明显下降。

因此，目前各国对于急性冠脉综合征的诊疗指南都非常明确地指出，直接PCI治疗是首选的治疗方案，并且要求能够尽快实施。对于急性心肌梗死的患者，PCI治疗的黄金时间段是在发病的12小时内，并且要求从医生接诊到打开阻塞的血管应该在90分钟内完成。

美国心脏协会（AHA）年会是全球心血管学界最顶尖的学术会议，AHA2017年会11月15日刚刚在美国结束。就在会议的第二天早晨，AHA的主席约翰•沃纳（John. J. Warner）先生突发胸痛，被送到当地一家医院后，诊断为急性冠脉综合征，然后置入了一枚心脏支架。在发病的前一天下午，沃纳先生还进行了大会主席的主旨演讲。演讲中他提到，他6岁时第一次听说心脏病发作，是因为他爷爷猝死了，他希望每个家庭都能够尽享天伦之乐，老了以后能够子孙绕膝。如果没有心脏支架，沃纳主席的愿望实现起来就将困难很多。

但前面提到的ORBITA研究，针对的是冠心病的另一类表现：稳定性心绞痛。

稳定性心绞痛：

部分情况需要支架治疗

稳定性心绞痛的患者，主要表现是在进行一定强度的活动时出现胸痛，如果及时停止活动并休息，几分钟后胸痛即可缓解。

活动量增加时，心脏需要的血流量增大，冠状动脉会主动扩张来增加血流供给，但存在粥样硬化斑块的狭窄血管没有办法有效扩张并增加血流量，相应供血区域的心肌细胞就处于缺血缺氧的状态，引起胸痛。当活动停止时，心肌细胞所需要的供血量减少，狭窄的血管又能够满足心肌血供的需要，胸痛就消失了。（也有一些其他原因引起的稳定性心绞痛，所占比例较少。）

当然，稳定性心绞痛也有可能突发粥样硬化斑块破裂形成血栓，引起急性冠脉综合征，因此这两种表现形式是可能互相转化的。

A为正常血管，B为动脉粥样硬化斑块引起的血管管腔狭窄。图片来源：nhlbi.nih.gov

对于稳定性心绞痛的患者，医生会给予一套组合拳的药物治疗（这些药物急性冠脉综合征的患者也同样需要），包括：阿司匹林等抗血小板药用来预防急性血栓形成；他汀类降脂药用来使动脉硬化斑块更稳定，也延缓动脉硬化斑块进展；β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等药物控制血压、心率，来降低心肌细胞的耗氧量，或增加冠状动脉血供，以减少心绞痛发作。

因为心绞痛症状是由于狭窄的血管引起的，那么用支架撑开狭窄的血管，增加血流量，理论上似乎就应该可以改善心脏的供血情况，减少心绞痛发作。实际是否如此呢？

置入冠状动脉支架的过程。带有支架的球囊通过导丝指引被放置在狭窄的血管段，球囊充气后扩张，撑开狭窄的血管并且释放支架，随后球囊放气并撤出，把支架留置在撑开的血管处作为支撑。图片来源：Healthwise

在之前的不少临床研究中，研究者们已经比较了支架+药物的治疗方案和单纯药物治疗方案之间的效果和安全性方面的差别。比如，2008年的一项研究纳入了2287名稳定性心绞痛的患者。在术后6个月及2年时，接受支架（金属裸支架）治疗的患者在心绞痛的频率、活动量受限的程度、治疗的满意度和生活质量方面都显著优于只接受药物治疗的患者。但该研究也发现，这种优势在术后3年以后逐渐缩小，甚至不再有显著差异。

2012年的一项研究比较的是药物洗脱支架+药物治疗和单纯药物治疗的效果。该研究发现，尽管支架+药物治疗与单纯药物治疗相比，并没有显著降低因心脏病死亡的可能性，但是降低了患者发生急性冠脉综合征的可能性，也减少因为突发的急性心肌梗死进行急诊PCI治疗的可能性。

在不断的临床研究中，科学家们还发展出多种技术手段，比如用血管内超声更准确地判断血管的狭窄程度，用测定血管内血流流速的方法判断是否存在缺血，以指导临床医生决定是否需要置入支架。更多的手段帮助医生们从大量稳定性心绞痛患者中，挑出最适合支架治疗的那一部分，以期提高心脏支架手术的效果。

所以，在目前各国的冠心病诊疗指南中，对于稳定性心绞痛患者，在一些存在严重冠状动脉病变的情况下，还是推荐首选接受支架治疗。尽管支架治疗不一定能够降低患者的死亡率，但可以减少急性心肌梗死的发生，改善心绞痛症状和患者生活质量。

支架置入并非没有风险。一方面，手术过程存在一定的风险，比如出血、操作相关的血管损伤等。另一方面，支架置入后有一定的可能性（虽然很低）在支架内形成血栓或内膜增生，造成支架狭窄堵塞，因此需要患者再口服抗血小板药物抑制血栓形成。这就是为什么医生不会给所有有血管狭窄的患者安装支架的原因。

支架到底要不要放？

最后，让我们再回到《柳叶刀》的研究，这项研究在设计上采用了以前从未采用过的支架置入术和假手术对照的方案，进一步消除了手术对于受试者的安慰剂效应；在心绞痛症状评估和生活质量评估方面，可以说结果更趋向于客观。

但一方面，研究入选的人数较少，仅有200人，能够多大程度上代表所有的稳定性心绞痛患者尚有待商榷。另一方面，受试者的冠状动脉病变本身都比较“轻微”；按照文章中披露的情况，这些受试者中，大约有30%按照目前的临床指南，本身就是不需要支架治疗的。这种受试者选择上的偏倚，或多或少也影响了结果的真实性。

但无论如何，这项研究还是给医学专家们敲响了一记警钟，让大家重新思考心脏支架是否能够达到期待的效果，或者说如何选择出最适合支架治疗的患者。

而对于普通的公众和冠心病患者而言，需要明确的是，支架的确不能解决所有的问题。对于稳定性心绞痛的患者，理性的选择是，在规范足量的药物治疗基础上，根据自己的症状严重程度和血管狭窄的程度，充分评估权衡支架手术带来的获益和风险，与医生共同商议是否接受支架治疗。而当急性冠脉综合征这类严重的心血管事件发生时，急诊PCI是最推荐的首选治疗方案，切莫因为犹豫不决而耽误了治疗的最佳时间。

（编辑：odette）

1. Rasha Al-Lamee, David Thompson, Hakim-Moulay Dehbi, et al., Percutaneous coronary intervention in stable angina (ORBITA): a double-blind, randomised controlled trial. The Lancet. Published online November 2, 2017. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32714-9

2. Zijlstra F, Hoorntje JC, de Boer MJ, et al., Long-term benefit of primary angioplasty as compared with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1999 Nov 4;341(19):1413-9. DOI: 10.1056/NEJM199911043411901

3. De Bruyne B, Fearon WF, Pijls NH, et al., Fractional flow reserve-guided PCI for stable coronary artery disease. N Engl J Med. 2014 Sep 25;371(13):1208-17. DOI: 10.1056/NEJMoa1408758

4. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. European Heart Journal (2013) 34, 2949–3003

5. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal (2014) 35, 2541–2619

6. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal (2017) 00, 1–66

7. 2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS Focused Update of the Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease. Circulation (2014) 130:1749-1767

8. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes. Circulation. (2014) 130:e344-e426

9. 2015 ACC/AHA/SCAI Focused Update on Primary Percutaneous Coronary Intervention for Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction: An Update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention and the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction. Circulation. (2015) CIR.0000000000000336