危害少数人，拯救全人类，疫苗的利弊该如何权衡？

2018年06月24日 02:16:17
来源：果壳网

原标题:危害少数人，拯救全人类，疫苗的利弊该如何权衡？ 2018年4月，一个专家委员会建议世界卫生组

原标题:危害少数人，拯救全人类，疫苗的利弊该如何权衡？

2018年4月，一个专家委员会建议世界卫生组织大量缩减Dengvaxia的使用——这种富有争议的产品是世界上第一支对抗登革热的疫苗。

然而就在两年之前，同一个委员会中的许多专家却断言，在那些登革热几乎不可避免的地区，Dengvaxia可以安全地在9岁或以上的儿童身上使用——虽然当时已经有人在理论上提出了强烈关注，称Dengvaxia或许会在部分接种过疫苗的儿童中增加一种严重登革热的风险，从而造成内出血、休克、甚至死亡。

去年底，理论变成了现实。在查看数据之后，世卫组织的免疫专家战略顾问组（SAGE）转变了立场。他们建议，只有经检测确认曾感染过登革热的儿童，才可以接种Dengvaxia疫苗。但由于对登革热还无法做现场即时血液检测（point-of-care blood test），这种疫苗的未来悬而不决。

一个菲律宾小孩举着他的Dengvaxia接种记录卡丨Edd Gumban

疫苗能保护大众，尤其能使广大儿童免于严重疾病；但在少数情况下，某些疫苗又会造成危害，酿成悲剧。一般来说，实实在在的收益会盖过理论的风险，但实实在在的风险又会盖过实实在在的收益——哪怕遭遇风险的人数远少于能够受益的人数。

对此，科学家又该如何权衡其中的利弊呢？

公共卫生专家和伦理学家表示，许多因素会影响决策。例如想要预防的疾病有多严重、引起的副作用可否治疗，这些都是重要的考量因素，此外还有伦理、公共认知和政治方面的因素。在目前的舆论风气下还有关键的一点：对一种疫苗的负面关注，可能败坏其他疫苗的名声。

许多因素都会影响关于疫苗的决策丨Pixabay

阿特·莱茵戈尔德博士（Dr. Art Reingold）在加州大学伯克利分校的公共卫生学院教授传染病的流行病学，他曾无数次卷入类似的辩论。他表示：“在我看来，那些必须对这类事务投票、或者加入了这类委员会并发表看法的人，许多都会在情况不太明朗的时候花大量时间研读数据、绞尽脑汁。”

莱茵戈尔德去年结束了他在免疫接种咨询委员会（ACIP）的任期。他表示，关于ACIP推荐某种疫苗的决议投票，虽然许多都是一致通过，但有时也存在不一致的看法。“显然在那些决议中，聪明的委员们充分衡量了相同的证据，却对同一个问题得出了相反的结论。”

当疾病退潮，关于疫苗的算计也随之改变

在有的案例中，这样的决策并不难做。比如流感疫苗有极小的可能性会引起格林－巴利综合征（Guillain-Barre syndrome）。但流感病毒本身也会引起这种失调，导致患者出现进行性麻痹；而且这种症状的康复率也很高。因此流感疫苗还是要接种的。

注射流感疫苗丨Wikipedia

但是在其他情况下，决策可能并不好做。天平的位置却常常倾斜。风险和收益，两头的高低会随时间而变化。

比如口服脊髓灰质炎疫苗自投入使用以来，在五十多年中已经挽救了无数儿童，使他们免于瘫痪。但是在罕见的情况下，这种疫苗反而会使人瘫痪。20世纪60年代早期，当这种疫苗刚使用一年时，这种情况就已经很明确了。

据1962年的报道，那些瘫痪者有的是接种疫苗的孩子，有的是和那个孩子有过密切接触的孩子。有时，疫苗中的弱化病毒也会在未经接种的儿童中间流传开来，他们通过被微量粪便污染的水或食物将病毒摄入体内。当病毒在不同宿主的肠道之间传播时，它就会变得凶猛，并重新获得使人瘫痪的力量——这个现象在2000年就被观察到了，然而直到今天，口服脊髓灰质炎疫苗仍在使用。

口服脊髓灰质炎疫苗仍在使用丨WHO/Rod Curtis

人们在消灭脊髓灰质炎上所做的努力，已经使病例数降到了极低的水平，这时由疫苗引起的瘫痪就超过了病毒本身的危害。去年，全世界有22名儿童因为脊髓灰质炎病毒而瘫痪，而疫苗中的病毒所造成的瘫痪却有96个。

正是因为风险收益比例的变化，美国政府在1996年决定逐步淘汰口服疫苗时，当时每年有八到九名儿童因为服用疫苗而瘫痪，而脊髓灰质炎本身造成的瘫痪已经十几年没有在美国出现了。2000年，美国取消了口服脊髓灰质炎疫苗，全部改用注射型疫苗。

人们觉得口服疫苗的风险大到了无法容忍的地步，尤其是这时已经有了注射型疫苗这种虽比较昂贵、却更加安全、不会造成瘫痪的替代品。“显然，对这类事情的思考是会变的。相对的收益和风险都会变化。”莱茵戈尔德说道。

2016年，厂家修改了口服脊髓灰质炎疫苗的配方，去掉了防御2型脊髓灰质炎病毒（type 2 polioviruse）的成分。在口服疫苗中，这个成分是最容易重新使人瘫痪的。加上2型脊髓灰质炎已经在1999年绝迹，再将它留在疫苗里，收益太小，风险太大。

注射脊髓灰质炎疫苗丨Wikipedia

但是说到Dengvaxia，得失的计算就没有那么清晰了。有证据显示，在那些大约七成民众都至少感染过一次登革热的地方，Dengvaxia每造成一名接种者入院治疗，就能预防7名儿童住院。而在那些85％的民众都感染过登革热的地方，Dengvaxia每造成一名接种者入院治疗，就能预防18人住院。

有的登革热专家主张疫苗的这些益处不应被忽视，但也有专家从伦理的角度出发，主张我们不能主动招来风险。

SAGE曾经商讨能否用某地的登革热感染率来替代个体检测——换句话说，我们能否像之前建议的那样，在研究显示大多数人都至少感染过一次的地方，对所有人都接种疫苗？

SAGE今年4月召开会议丨WHO

但结论是，鉴于目前还没有快速准确的登革热检测手段，接不接种都会造成真实的危害。不过他们也指出，现在还没有证据表明，从未感染过登革热的儿童（也就是疫苗可能伤害的那些儿童）会从Dengvaxia中得到任何好处。他们担心大规模登革热疫苗接种项目可能“引起伦理问题，并对各种公共卫生项目的信誉和长期成功产生不利影响”。

面对疫苗困境，不信任使问题更加复杂

为什么公众对口服脊髓灰质炎疫苗的风险可以容忍，却认为Dengvaxia的风险严重到了需要停用的地步？上面提到的各种因素都起了作用，除此之外，时机也很重要。

近年来，负责这类决策的专家始终要面对不利的社会风气：公众对疫苗的抗拒和迟疑越来越严重，而且动辄告上法庭；质疑某种疫苗的头条新闻常使受众对别的疫苗也产生了反感。在超过80万儿童接种Dengvaxia的菲律宾，政府却扬言要起诉它的生产者赛诺菲巴斯德公司。

迈克尔·奥斯特霍尔姆（Michael Osterholm）是明尼苏达大学传染病研究和政策中心的主任，他指出：“现在的公众对于科学、数据、事实和假新闻都有了全新的认识。当然，以前也有过反科学运动，但都没这么厉害。”

菲律宾卫生部就赛诺菲巴斯德公司及登革热疫苗举行新闻发布会丨apnews.com/Aaron Favila

此外还有疫苗接种对象的问题——疫苗这类产品多数是设计出来保护儿童的，而儿童在医疗的伦理学讨论中占有特殊地位。

纽约大学医学院的生物伦理学教授阿特·卡普兰（Art Caplan）指出，只要涉及儿童，就必须把伦理标杆抬高一些，因为儿童无法自己做出知情决策。“所以我认为，要考虑的问题不是‘能不能接受一件收益大风险小的事’，这个问题的答案肯定是‘能’。我认为，现在要考虑的问题是‘能不能接受一件对脆弱的儿童来说收益大风险小的事’。”

“当你明知一大群儿童将置于危险之中，这从伦理的角度就很难忽视了。”他说。

儿童使得疫苗的伦理学讨论更加谨慎丨Pixabay

卡普兰还指出，社会对于风险的容忍度也已经发生了变化，他举了所谓“卡特事件”（Cutter incident）来说明这个观点。

1955年，调查者发现有儿童被错误注射了含有活病毒的脊髓灰质炎疫苗。本来疫苗中的病毒是应该灭活（即杀死）的，但那次灭活过程出了故障。这造成了51名美国儿童瘫痪，5名儿童死亡。

但那是20世纪50年代，当时脊髓灰质炎还是巨大的威胁。父母们整天害怕孩子余生都要躺在铁肺里，因此继续给孩子接种脊髓灰质炎疫苗，生产疫苗的公司卡特实验室（Cutter Laboratories）甚至没有破产。卡普兰说，这样的事要是发生在今天，“涉事的企业就会永远关门。”

20世纪50年代，美国加州的医院里满是因脊髓灰质炎病毒而躺在铁肺里的病人丨Rancho Los Amigos Hospital

我们可以和RotaShield疫苗做个对比，这是第一个获得批准对抗轮状病毒感染的疫苗。这种常见病毒会在年幼的儿童身上引发严重腹泻，最后可能要入院治疗。美国每年都有儿童死于这种感染，不过受轮状病毒危害更重的是发展中国家，因为那里的病儿要接受医院治疗并不容易。

RotaShield是1998年在美国获得批准的。但是一年之后，惠氏实验室（Wyeth Laboratories）从市场上召回了它，因为有几项研究显示，接种了RotaShield的儿童有更高的风险患上肠套叠（intussusception）。肠套叠是一种肠道阻塞，治疗不及时可能致命。据美国疾控中心估计，每一万名接种RotaShield的儿童中就会多出现一到两例肠套叠。

有些专家主张，RotaShield仍应在发展中国家销售，因为它在那里挽救的生命远远超过它引起的肠套叠病例。据世卫组织估计，2004年，全球有超过50万名儿童死于轮状病毒感染，多数在南亚和撒哈拉以南国家。